梁时新
农村卫生工作是“三农”工作的重要组成部分，直接关系农民的健康、农业的发展、农村的繁荣，关系到人民生活质量和全民素质的提高。随着新农村建设和医改工作的深入推进，农村卫生事业发展面临着新的挑战。如何充分把握新医改给全县农村卫生事业带来的发展机遇，加强农村医疗卫生服务网底——村卫生室建设，完善农村医疗卫生体系，保障农村居民基本公共卫生和基本医疗服务的公平性和可及性，是摆在我们眼前的一个重要课题。本文针对我县村级卫生工作现状、面临的问题进行分析，提出加强村级卫生服务体系建设的对策和建议。
一、村级卫生服务现状
近几年来，在各级党委、政府高度重视与正确领导下，全县卫生部门不断加大农村卫生工作力度，深入推进农村卫生服务体系建设，村级卫生服务条件在一定程度上得到了改善，卫生保障水平和能力明显提高。
（一）村卫生室基础设施不断完善。近几年来，我们按照《湖北省示范村卫生室标准》，采取多种措施争取项目，加强村卫生室硬件建设。目前，全县315个行政村中，设有村卫生室230个。其中，乡镇卫生院主办59个，村医个人所有171个。通过向上争取村卫生室建设项目资金72万元，改扩建了18个村卫生室；通过争取98万元的中央财政补助基层医疗卫生机构装备项目，为225个村卫生室配备了基础诊断设备。到2011年底，全县有197个村卫生室达到了基层医疗机构标准化建设要求。其中有个24个村卫生室达到了示范卫生机构标准，2011年争取到湖北省村卫生室信息化建设项目，投资224.4万元为村卫生室配备电脑和村卫生室信息管理软件，在新农合数据平台升级的基础上，建立起县内卫生信息化数据中心,实现了新农合管理、医院管理、村卫生室管理三项功能于一体，村卫生室信息化水平得到了提高。
（二）乡村医生医疗服务能力得到提高。认真落实农村卫生人员培训项目，全面实施了中医药适宜技术推广。2011年共培训乡村医生244人次，对全县229名乡村医生进行了村卫生室信息化管理培训。通过乡村医生学历转化教育，180名乡村医生取得了中专学历。组织乡村医生参加执业医师资格考试培训学习，全县有32名乡村医生取得执业（助理）医师资质，有202名乡村医生取得了乡村医生执业资格。乡村医生的服务能力逐步提升，基本能够做到一般疾病诊治不出村。
（三）卫生惠民政策不断加强。2006年全面实施新农合制度，到2012年共有269388名农民参加新型农村合作医疗，参合率达到95.1%。2010年8月启动国家基本公共卫生服务项目，经过努力，到2012年底，全县已建立纸质档案277177人，纸质档案建档率占辖区人口的74.6%，建立电子档案246930人，建档率达到了65.62%。全县共登记管理65岁及以上老年人28160人，管理率达91.2%；登记管理高血压病人16197人，管理率达33.5%；登记管理糖尿病病人1744人，管理率达25%；登记管理重性精神病病人814人，管理率达27%。农村居民享受公共卫生服务的可及明性增大。2011年10月在村卫生室全面执行国家基本药物制度，全县229家村卫生室正式实行基本药物零差价销售，在一定程度上缓解了农民“看病贵”问题。
二、村级卫生服务存在的问题
随着医改“保基本、强基层、建机制”各项工作的深入推进，全县农村卫生事业不断进步，但村级卫生基础设施落后、卫生人才缺乏等问题依然存在，农村卫生条件与农村经济社会发展和农民群众卫生服务需求还不相适应。主要表现在：
一是基础设施建设相对滞后。全县村级卫生室95%以上为村医自己提供的房屋，村卫生室工作阵地不稳定。部分村卫生室功能标准较低，房屋陈旧老化，村医自己提供的房屋与生活用房未完全分开，常用医疗设备较为落后，与当前新形势下的卫生工作要求不相适应，不能很好地承担起基本医疗服务和预防、保健、康复等基本公共卫生服务任务。
二是农村卫生人员结构不合理，整体业务素质不高。全县在岗乡村医生224人，35岁以下44人，36至49岁115人，50以上85人,占村医总数的34.8%，老龄化趋势明显。在岗村医中，大专学历11人，中专180人，中专以下53人，执业（助理）医师（护师）32人，仅占总数的13.1%，其他均为乡村医生，整体能力素质有限。
三是乡村医生待遇保障较低。在实施基本药物制度前，乡村医生平均收入为28635元，而实施基本药物制度后，因执行药品零差率销售和一般诊疗费制度，乡村医生主要收入来源于政府补助，补助标准为每村卫生室每年5000元，另加上基本公共卫生服务补助和一般诊疗费补助，平均每个村卫生室每年的收入仅有20000元左右，村医收入将大幅降低。同时，养老保险等社会保障机制尚不健全，半农半医现象普遍，影响了乡村医生工作积极性和乡村医生队伍的稳定。
四是村卫生室运行体制和管理机制不健全。由于历史和客观原因，村卫生室的所有制性质没理顺，社会属性、隶属关系不明确，村医执业风险防控机制尚不健全，规范化管理难度大。
五是村卫生室没有实现按行政村全覆盖。
目前全县315个行政村中只有230个村按地域设置卫生室，其他村是通过多村联办方式解决村卫生室的医疗卫生服务，并没有实现真正意义上村卫生室全覆盖。而这些村大多交通不便，人口较少，符合资质的人员没有谁愿意去开办村卫生室。
三、对策与建议
认真贯彻落实《中共湖北省委、省人民政府关于进一步加强农村医疗卫生服务体系建设的决定》和省政府办公厅印发的《湖北省乡村医生队伍建设实施方案》，加强乡村医生队伍建设，筑牢农村三级医疗卫生的网底，保障农村居民基本公共卫生和医疗服务的公平性和可及性，实现国家保“基本、强基层、建机制”的战略目标。
（一）科学设置村卫生室，努力实现村卫生室全覆盖。要严格执行《竹溪县医疗机构设置规划》，按照行政村内服务人口、农村居民健康需求及地理交通条件，合理规划村卫生室设置，原则上每个村设置1所村卫生室，对人口少、居住分散、交通不便的村，采取多村联办方式设置村卫生室；对无房屋的，采取请求乡镇政府和村委会支持的方式，从村级两委活动场所解决，或由乡镇卫生院、乡村医生出资租房，合理改造后设置村卫生室；对无合格资质人员的村，采取从乡镇卫生院人事制度改革分流人员中选聘到村卫生室工作，确保2011年年底前消除空白村卫生室。
（二）坚持标准，努力提高村卫生室标准化水平。积极争取国家投资的建设项目，广泛吸纳民营资本，多渠道、多途径筹措资金，按照《湖北省村卫生室建设标准（试行）》要求，新建或改建村卫生室，对村卫生室实行统一设计、统一外观、统一标识、统一配置，确保所有村卫生室在2015年年底前达到标准化水平。
（三）合理配置乡村医生，实现乡村医生全覆盖。根据服务人口、农村居民健康需求及地理交通条件确定乡村医生配备人数，在乡镇范围各村卫生室之间合理调配乡村医生，引入竞争机制，从大中专毕业生中聘用职业道德好、业务水平较高的人员到村卫生室工作，依托县职业技术学校定向培养、委托培训乡村医生到村卫生室执业施，确保每村有一名乡村执业医生。
（四）严格准入管理，提高乡村医生执业水平。对已进入村卫生室工作的人员，严格执行乡村医生执业注册制度，通过学历转化教育和农村卫生人员培养项目的实施，提高医疗水平，对新进入村卫生室工作的人员，必须具备执业助理医师资格。
（五）实行一体化管理，提高全行业管理水平。一是将乡村医生和村卫生室纳入管理范围，对其服务行为和药品器械使用等进行监管，建立健全村卫生室功能定位的规章制度和业务技术流程。二是科学划分乡镇卫生院和村卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务任务量，同时进行绩效考核。考核结果作为财政补助经费核算和乡村医生动态管理调整的依据。三是会同财政、价格等部门加强对乡村医生和村卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。四是明晰村卫生室产权，凡政府配给的各项资产属国有资产，由所在地乡镇卫生院统一管理。
（六）推行乡村医生养老保险，稳定乡村医生队伍。完善以政府投入为主的多渠道筹资补偿机制，制定和落实乡村医生从事基本医疗服务的工资标准，逐步提高基本公共卫生补助标准，保证乡村医生基本待遇。根据全县农村实际，结合城乡居民社会养老保险制度的推进，探索建立覆盖所有乡村医生的养老保险制度，对符合社会养老保险待遇领取条件的乡村医生发放养老金，以解除村医后顾之忧。推行乡村医生医疗责任保险，建立医疗风险社会分担机制，通过村卫生室和保险公司合作开展医疗执业责任保险业务，降低村医执业风险，保护医患双方的合法权益。
（作者系县卫生局党委书记、局长）
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